华池县人民政府

华池县政府事故调查组

（2019年12月）

2019年10月16日22时49分，承担长庆油田分公司陇东油田开发事业部评价项目组元521井试油作业的施工单位陕西泓亚油气开发作业有限公司试油4队在试油抽汲作业时，作业现场发生火灾，造成1人重伤，5人轻伤。

事故发生后，华池县委、县政府高度重视，本着安全第一、生命至上的原则，第一时间电话通知陇东石油评价项目组及陕西泓亚油气开发作业有限公司派人赶赴受伤人员救治医院对受伤人员安抚慰问，并要求不惜一切代价确保受伤人员生命安全。

同时，按照市安委办发电《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》要求，于2019年10月17日成立了由县政府分管应急管理的副县长任组长，县应急管理局主要负责人任副组长，县应急管理局、公安局、纪委监委、石化办、总工会以及有关部门负责人及工作人员组成的事故调查组（下设综合管理组、技术调查组、责任追究组三个小组），并邀请华池县人民检察院参与，开展事故调查工作。事故调查组通过调查取证、现场勘察、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对有关责任单位和责任人的处理建议及事故防范整改措施。现将调查处理情况报告如下：

一、事故责任单位情况

（一）施工单位情况

陕西泓亚油气开发作业有限公司为长庆油田分公司油田开发事业部评价项目组元521井的外包施工单位。该公司成立于2006年12月31日，注册资金1600万元，法定代表人孙文强（独立法人）。现有从业人员45人，其中管理人员9人，专业技术人员36人，拥有试油机组4支。该公司2007年7月由陕西省安全生产监督管理局颁发《安全生产许可证》，2019年6月5日延期换证，其编号为（陕西）FM安许证字（0259），许可范围为石油钻井、试油（气）、修井、压裂，有效期为2019年6月5日至2022年6月4日。

元521井为长庆油田分公司2019-2021年井筒工程集中招标-油田试油工程服务项目之一，陕西泓亚油气开发作业有限公司2018年12月13日中标，2019年9月20日开工建设。该项目实施以来，陕西泓亚油气开发作业有限公司未按《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》在当地应急管理部门进行书面报告。    

（二）发包单位情况

陇东石油评价项目组隶属长庆油田分公司油田开发事业部，主要承担陇东及宁夏彭阳地区的油藏评价工作，以及为油田开发储备技术和资源。该项目组下设综合、经营、地质、钻井、试油（负责试油生产组织，队伍工程质量，井控，安全环保，消防管理及考核）、安全环保（负责项目组应急预案的修订完善，对生产现场及交通开展监督检查，开展安全培训及应急演练）、外协7个办公室，有工作人员40名。2019年陇东石油评价项目组共招标钻机21部，固井机组4套，压裂机组16套，试油队伍36支，录井队伍29支，测井队伍8支。

长庆油田分公司在中国石油物资有限公司（中国石油招标中心）发布2019-2021年井筒工程集中招标-油田试油工程服务招标公告，2018年12月1日开标，陕西泓亚油气开发作业有限公司于2018年12月13日中标，2019年3月5日双方签订合同，有效期为3年（2019年3月5日至2021年12月31日），分年度签订年度施工合同。

（三）监督单位情况

第十九监督部隶属于川庆钻探工程公司长庆石油工程监督公司陇东监督部，组建于2015年，主要负责长庆油田分公司采油二厂、采油七厂、陇东油探、陇东评价、陇东天然气等五个项目组的“钻、试、测、录”井筒作业工程监督业务，下设1个综合管理组，5个监督部。其中，第十九监督部主要承担陇东试石油评价项目组的“钻、试、测、录”工程质量监督工作，配置总监1人，副总监1人，监督16人。

按照《关于2019年工程监督工作量安排通知》，川庆钻探长庆监督公司于2019年3月18日与陇东石油评价项目组签订合同，承担2019年陇东油、评、钻、试、测、录工程监督工作。

二、事故发生及应急处置情况

（一）事故经过

2019年9月20日陕西泓亚油气开发作业有限公司试油4队按照《油田试油工程》合同约定搬迁至元521井作业现场，队伍自行布置生活区及作业现场，9月25日监督朱富成进行开工验收，9月27日至10月10日完成了洗井、射孔作业，10月11日完成了压裂作业，10月12日进行抽汲作业， 10月16日继续抽汲作业（10月15日、16日两天为阴雨天气），范得权（抽汲工）、范德良（场地工）16许时接班，开始第11个班的抽汲作业，范得权操作通井机，范德良负责有毒有害气体检测及作业现场巡查。22时30分左右，范得权在进行长91层抽汲作业时，抽汲过程中该井出现气顶。现场负责人谢兴国立即指挥范得权起出井筒内抽子，熄灭通井机并关闭井口阀门，准备进行放喷作业。谢兴国要求范德良到井口附近推防爆风扇，范德权到库房取压力表，同时立即叫醒休息人员白金侠（抽汲工）、董小强（井口工）、唐生勇（场地工）起床配合安装压力表。22时49分左右，聚集的高浓度可燃气体遇到生活区负荷使用的不稳定非防爆普通电源转换器（插线板）产生的电火花发生闪燃引发火灾，造成现场作业人员谢兴国、范得权以及听到喊声正起床前往作业现场的休息人员白金侠、董小强、唐生勇起床时被烧伤，尚得峰左胳膊轻度擦伤。事发时在灶房居住的李鹏清（司机）与妻子何芳芳（厨师）立即一边拨打120、119报警，一边开车把受伤人员送至前来救援的120救护车，一同前往华池县人民医院救治。   

事故发生后，在华池县人民医院救诊的5名伤员于17日12时出院。其中：白金侠、范得权、董小强、唐生勇4名人员在华池县人民医院对创面进行简单处理后，于17日零晨5时又到庆阳市人民医进行了复诊，目前已停药观察，商谈赔偿事宜。谢兴国当时直接被送往西安西京医院救治，目前仍在治疗中。

（二）应急处置

2019年10月16日23时15分，华池县应急管理局接到县消防救援大队值班电话报告，在元城镇龚河村蒋岔组一试油队发生火灾。接到电话后，我县立即行动，县应急管理局带领县消防救援大队赶赴现场会同第十采油厂华庆作业区和第十采油厂消防中队人员共同开展救援，于17日01时18分将明火全部扑灭，现场得到完全控制。

（三）受伤人员基本情况

该起事故造成1人重伤，5人轻伤。

三、事故原因及性质

（一）原因分析

直接原因：陕西泓亚油气开发作业有限公司试油4队当班作业人员未按照操作规程使用防爆风扇强制通风，所处作业现场地势较低，处于半山坳处，生活区使用非防爆插线板，且生活用房位于场地边缘，呈“工”字型布局，实测距沉砂罐20米，安全距离不足，加之，事发前阴雨连绵，夜间雾气较大，致使聚集的高浓度可燃气体下沉扩散至作业现场及生活区，致使生活区着火后，引燃沉砂罐及井口从而引发火灾。

间接原因：陕西泓亚油气开发作业有限公司安全生产主体责任落实不到位；未执行公司制定的各项规章制度；未按国家、行业相关规范、标准进行安全管理；未制定安全生产教育和培训计划；未建立安全生产隐患排查治理制度；现场作业队伍管理混乱，野营工房及罐区布置不合理，安全距离不足。

陇东石油评价项目组安全管理责任落实不到位。项目组试油办公室安全管理人员未对陕西泓亚油气开发作业有限公司试油4队的安全生产实施有效管理和监督，把承包单位的监督检查委托给川庆钻探长庆石油工程监督公司陇东监督部第十九监督部，没有及时跟踪督导检查。项目组安全环保办公室安全管理人员未对陕西泓亚油气开发作业有限公司试油4队的安全生产实施综合监督管理。陇东石油评价项目组未对审查陕西泓亚油气开发作业有限公司的安全生产许可证、安全生产管理机构、规章制度、操作规程、安全教育培训以及负责人、安全生产管理人员、特种作业人员持证上岗等情况进行审查；未督促陕西泓亚油气开发作业有限公司编制具有可操作性的安全生产事故应急救援预案；未对陕西泓亚油气开发作业有限公司试油4队作业现场实施全过程监督检查。

川庆钻探长庆石油工程监督公司陇东监督部第十九监督部监督责任落实不到位。对作业人员持证情况检查不详细；对查出的部分问题未进行跟踪整改销项；对陕西泓亚油气开发作业有限公司试油4队编制的安全生产事故应急救援预案审核把关不严；未对陕西泓亚油气开发作业有限公司试油4队使用非防爆电器问题未提出整改意见。

（二）事故的性质

华池县“10·16”元521井火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及责任人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《甘肃省安全生产条例》《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》《华池县安全生产约谈制度》的规定，建议对本起事故责任单位和责任人员作出如下处理。

（一）事故责任单位的处理建议

1、陕西泓亚油气开发作业有限公司，履行安全生产企业主体责任不到位，安全生产管理制度和操作规程不健全，安全教育培训制度缺失，现场管理混乱，对本起事故负有主要责任。依据《甘肃省安全生产条例》第七十九条[]规定，由华池县应急管理局对陕西泓亚油气开发作业有限公司给予罚款6万元的行政处罚[]。同时将处理结果抄送西安市应急管理局。

2、陇东石油评价项目组，未督促企业到县应急管理局书面报告，开工验收把关不严、日常监管不严，对本起事故负有管理责任，由华池县人民政府按照《华池县安全生产约谈制度》规定对陇东石油评价项目组项目经理和分管安全副项目经理进行约谈。

3、陇东监督部第十九监督部，对查出的部分问题跟踪整改不严格，监督检查不到位，对本起事故负监督责任，由华池县人民政府按照《华池县安全生产约谈制度》[]规定对陇东监督部第十九监督部总监和试油副总监进行约谈。

（二）相关责任人员的处理意见

1、谢兴国，陕西泓亚油气开发作业有限公司试油四队现场负责人，未按照操作规程指导、安排工作，对该起事故发生负有直接责任，由华池县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款[]规定对其处上年度收入百分之三十罚款。

2、张勇，陕西泓亚油气开发作业有限公司主管安全副经理，未到作业现场开展安全检查工作，未履行安全生产管理职责，对事故的发生负直接管理责任，由华池县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定对其处上年度收入百分之三十的罚款。

3、孙文强，陕西泓亚油气开发作业有限公司法人，组织安全检查不全面，未履行安全生产管理职责，对事故的发生负直接管理责任，由华池县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定对其处上年度收入百分之三十的罚款。

4、李建文，陇东石油评价项目组试油办公室主任，开工验收检查审批及试油过程管理不严格，对该起事故的发生负管理责任，建议陇东石油评价项目组按照有关规定作出处理，并将处理结果报送华池县应急管理局。

5、贾文广，陇东石油评价项目组安环办公室主任，未对陕西泓亚油气开发作业有限公司试油四队开展督察检查，履职不到位，对该起事故的发生负管理责任，建议陇东石油评价项目组按照有关规定作出处理，并将处理结果报送华池县应急管理局。   

6、宋孝丹，陇东石油评价项目组试油副经理，未到该作业现场开展安全监督检查工作，对分管的工作履职不到位，对该起事故的发生负管理责任，建议长庆油田分公司油田开发事业部按照有关规定作出处理，并将处理结果报送华池县应急管理局。

7、苟平安，陇东石油评价项目组安全环保总监，未到该作业现场开展安全监督检查工作，对分管的安全环保工作监管不到位，对该起事故的发生负管理责任，建议长庆油田分公司油田开发事业部按照有关规定作出处理，并将处理结果报送华池县应急管理局。

8、周树勋，陇东石油评价项目组经理，对项目组的各项工作负全面管理责任，对该起事故的发生负管理责任，建议长庆油田分公司油田开发事业部按照有关规定作出处理，并将处理结果报送华池县应急管理局。

9、朱富成，川庆钻探长庆石油工程监督公司陇东监督部第十九监督部监督，开工验收中发现问题未跟进督促整改，对该起事故的发生负监督责任，建议第十九监督部按照有关规定作出处理，并将处理结果报送华池县应急管理局。

10、杨龙，川庆钻探长庆石油工程监督公司陇东监督部第十九监督部监督，监督检查不到位，对该起事故的发生负监督责任，建议第十九监督部按照有关规定作出处理，并将处理结果报送华池县应急管理局。

五、防范措施

为举一反三，切实强化油田企业生产运行安全，针对该事故，现提出以下规范管理要求。

（一）切实强化企业安全生产主体责任。陕西泓亚油气开发作业有限公司、陇东石油评价项目组及川庆钻探长庆石油工程监督公司陇东监督部要深刻吸取事故教训，举一反三，并针对本起事故暴露出的问题，强化安全生产红线意识，严格履行安全生产主体责任,建立健全安全生产责任体系，进一步明确细化安全生产职责，把责任落实到岗位、具体到个人。不断健全安全管理体系，充实安全生产管理力量,及时修订完善各项规章制度，补齐补全制度短板，不断夯实安全生产基础，坚决防范事故发生。

（二）全面提升企业安全生产管理能力。陕西泓亚油气开发作业有限公司、陇东石油评价项目组及川庆钻探长庆石油工程监督公司陇东监督部要认真落实作业现场管理规定，进一步完善管理制度，明确岗位职责，加强现场监管，严格现场作业监督，确保承包单位能够依法履责、依规作业、依章操作。

（三）大力开展安全生产宣传教育培训。陕西泓亚油气开发作业有限公司、陇东石油评价项目组及川庆钻探长庆石油工程监督公司陇东监督部要针对性的开展《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《甘肃省安全生产条例》等法律法规的学习培训，围绕岗位职责和工作内容，按照岗位培训要求，建立完善培训机制，确定培训内容，丰富培训方式，并定期做好考核评估，提高职工履职能力，特别是提高外包民营企业的安全生产意识，掌握本岗位的安全操作技能，增强预防事故和应急处置的能力。

（四）积极完善应急管理体制机制。陇东石油评价项目组要督促外包队伍特别是民营企业队伍按照实际编制修订切实可行的事故应急救援预案，建立应急救援组织，明确人员，落实事故应急救援和事故报告处置程序，同时定期不定期开展应急救援演练活动，切实提升企业的安全防范意识。坚决贯彻外省私营企业开工前向当地应急管理部门书面报告制度。

（五）严格落实属地和行业监管责任。“10·16”事故虽未造成人员死亡和较大经济损失。但一定程度说明我县在油气生产领域监管中仍在盲区和短板，形势仍不容乐观。对此，我县要以此为鉴，认真贯彻落实市委、市政府关于安全生产的决策部署，严格落实安全生产属地管理、“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则和“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的工作要求，充分认识当前油气生产行业领域安全生产形势的复杂性，进一步强化政府安全生产属地管理和行业监管责任，精心组织，周密安排，深入开展辖区石油天然气开采和外包工程安全生产大排查大整治行动，严厉打击违法分包、转包等行为，切实督促企业落实主体责任。同时，牢固树立安全发展理念，不断夯实安全生产工作基础，全面排查企业安全生产和管理中的薄弱环节，真正把压力传导到基层，把工作落实到企业，有效控制各类安全风险，坚决防范各类生产安全事故的发生。