华池县人民政府

关于印发进一步加强和规范2015年度新农合特殊及慢性疾病审批报销工作的通知

各定点医疗机构：

为了进一步规范新农合门诊特殊及慢性病补偿管理，切实提高门诊基金使用效率，根据《庆阳市人民政府办公室关于调整庆阳市新型农村合作医疗管理办法有关规定的通知》（庆政办发〔2015〕23号）及《华池县新型农村合作医疗特殊及慢性疾病大额门诊费用补偿管理办法》（华农合发〔2014〕12号）相关要求，现将我县2015年度门诊特殊及慢性疾病审批、报销事宜通知如下：

一、特殊及慢性疾病病种

9种特殊疾病：尿毒症透析治疗（终末期肾病）、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、白血病、器官移植抗排异治疗。

19种慢性疾病：高血压（II级及以上）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、重症肌无力、耐药性结核病、强直性脊柱炎、脑瘫、甲状腺功能亢进症、帕金森氏症。

6种地方病：克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、氟骨症、砷中毒、包虫病。

二、报销标准和范围

(一)报销标准：特殊及慢性疾病报销标准严格按照庆政办发〔2015〕23号文件要求执行。34种特殊及慢性疾病补偿均实行零起付线，比例为70%。其中9种特殊疾病中尿毒症透析治疗（终末期肾病）封顶线为60000元，其他疾病封顶线为20000元；19种慢性疾病封顶线为3000元；6种地方病封顶线为1000元。

(二)报销范围：与所患以上34种疾病有关的、且在《甘肃省新型农村合作医疗药品目录（2015版）》目录内的药品费用（19种慢性疾病的检查费用不予报销）。

三、鉴定权限

成立由卫生局局长任组长，县农合局、县人民医院、县中医院、县妇幼保健站主要负责人为副组长，县级定点医疗机构具有主治医师以上资质的15名医生为成员的华池县新型农村合作医疗慢性疾病专家鉴定组，负责全县19种慢性疾病和6种地方病的鉴定工作。9种特殊疾病诊断及检查由市级及以上定点医疗机构出具，县农合局将依据患者提供的相关资料严格进行审批把关。

四、申报鉴定和审批

凡参合农民患有以上34种疾病病种的均可申报。

(一)持《特殊及慢性疾病证》患者审批程序

9种特殊疾病患者：需提供《特殊及慢性疾病证》、市级及以上公立医院诊断证明（精神分裂症证明须精神病专科医院开具）、近两年的住院病历资料、当年药费票据、本人有效身份证件、“联名卡”到户籍所在地乡镇卫生院进行初审报销。

19种慢性疾病患者：需提供《特殊及慢性疾病证》、县级或县以上医疗机构诊断证明、与疾病相关的检查单、本县内定点医疗机构药费票据（风湿〈类风湿〉性关节炎、癫痫、重症肌无力、强直性脊柱炎、耐药性结核病、脑瘫、甲状腺功能亢进症、帕金森氏症可提供县外票据）、本人有效身份证件、“联名卡”等到户籍所在地乡镇卫生院进行初审报销。

6种地方病患者：需提供《特殊及慢性疾病证》、县地病办出具的诊断及相关检查单、药费票据、本人有效身份证件、“联名卡”等到户籍所在地乡镇卫生院进行初审报销。

(二)新增特殊及慢性疾病患者审批程序

2015年新增特殊疾病（9种）患者，需提供市级及以上住院病历复印件到县农合局审批，填写《华池县新农合特殊疾病认定审批表》，随后持上述有关资料回户籍所在地乡镇卫生院初审报销。

新增的慢病及地方病患者，需提供县级诊断及检查单到县农合局领取《华池县新农合慢性疾病认定审批表》（高血压、糖尿病除提供县级诊断外，还需提供该患者纳入本乡镇《农村居民健康档案管理随访记录》复印件，并加盖医院公章），到县人民医院、县中医院、县妇幼保健站进行鉴定，随后持上述有关资料到户籍所在地乡镇卫生院进行初审报销。

五、报销审批时限

(一)鉴定审批时限：新增慢性病患者鉴定时间从2015年1月1日起至11月30日止。

(二)报销时限：特殊及慢性疾病门诊费用每年报销两次，历年或当年新增特殊及慢性病参合患者，年内可凭相关材料到户籍所在地乡镇卫生院进行初审（具体日期由各卫生院自行确定），乡镇卫生院初审汇总后于6月、11月同当月住院及普通门诊报销资料一并上报县农合局复核。复审无误后将补偿款拨付到乡镇卫生院，乡镇卫生院在10个工作日内兑付到患者手中。

六、工作要求

(一)强化政策宣传。各乡镇农合办、定点医疗机构要加强对特殊及慢性疾病报销政策宣传，充分利用乡镇例会、农惠通短信平台、集会宣讲、就诊告知、印制发放宣传资料等多种有效形式，向广大参合群众宣传2015年度特殊及慢性疾病的病种变化、审批程序、报销时限等，使群众了解政策、熟知政策、享受政策。

(二)严肃工作纪律。县级定点医疗机构要高度重视新农合慢性疾病鉴定工作，将鉴定组医生的姓名、所在科室以及办理程序等内容在本院醒目位置进行公示，以方便参合患者鉴定。同时，要强化对慢性病鉴定医生的医德医风教育，按照疾病诊断标准严格把关，坚决杜绝弄虚作假、优亲厚友等违规行为的发生。如医务人员在门诊慢性病补偿过程中开具虚假诊断证明或提供虚假病历资料，一经发现除追回所补助费用外，将严肃处理相关责任人，并在全县内通报批评。凡定点医疗机构与患者串通，利用虚开药品费用、特殊治疗次数、虚开发票等手段骗取农合基金的，除追回所补助费用外，同时取消医疗机构新农合定点资格。

(三)规范补偿操作。各乡镇定点医疗机构在初审过程

中，要严格按照报销标准及相关要求，规范资料收集和网络录入，并做好资料交接登记、补偿公示、资金兑付、《慢病证》发放及年审工作。如有违规行为或因工作不慎造成重大影响和新农合基金损失的，责任由相关责任人自负。

附件:1、华池县新农合慢性疾病专家鉴定组成员

2、华池县新农合慢性疾病认定审批表

                                  华池县卫生局

                                                                            2015年3月13日

附件1

华池县新农合慢性疾病专家鉴定组成员

组  长：李晶林 县卫生局局长

副组长：高得蓉 县农合局局长

        安平祥 县人民医院院长 （中医内科副主任医师）

        倪树文 县中医院院长   (中医内科主治医师)

        郭立彬 县妇幼保健站站长 （妇幼副主任医师）

成  员：杨正功 县人民医院党支部书记（内科副主任医师)

        李俊刚 县人民医院副院长（外科副主任医师）

        曾明言 县中医院副院长 （中医内科副主任医师）

李永斌 县人民医院副院长 （骨科副主任医师)

        蒲聚有 县中医院副院长   （儿科副主任医师）

        甘莹波 县人民医院副院长 （外科主治医师）

        闫志鹏 县人民医院内二科主任（神经内科副主任医师)

李雪梅 县人民医院妇产科主任（妇产科副主任医师)

        宋尚贵 县人民医院中医科主任（中医内科副主任医师）

        朱忠堂 县中医院内科主任（消化内科副主任医师）

        毛建勋 县中医院外科主任（普外科副主任医师）

        孙秀珍 县中医院妇产科主任（妇产科副主任医师）

毛惠芳 县妇幼保健站门诊主任（妇幼副主任医师）

冯天隆 县人民医院内一科主任 （内科主治医师)

     张红霞 县中医院内儿科主任（内科主治医师）